Рубрика МКБ-10: H50.0

МКБ-10 / H00-H59 КЛАСС VII Болезни глаза и его придаточного аппарата / H49-H52 Болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции / H50 Другие формы косоглазия

Определение и общие сведения[править]

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) — отклонение зрительной линии одного из глаз от общей точки фиксации, сопровождается нарушением бинокулярного зрения.

Классификация

• По направлению отклонения косящего глаза различают: косоглазие сходящееся (эзотропия) — отклонение глаза к носу, расходящееся (экзотропия) — отклонение глаза к виску, вертикальное — отклонение одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия). При торсионных смещениях глаза (отклонение верхнего конца вертикального меридиана роговицы в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропия).

• По вовлечённости глаза косоглазие может быть односторонним, т.е. монолатеральным (постоянно косит один глаз), и альтернирующим (попеременно косит то один, то другой глаз).

• По степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают: аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.

• По стабильности девиации (отклонения глаза) косоглазие может быть постоянным, непостоянным, периодическим

Этиология и патогенез[править]

Содружественное косоглазие — патология преимущественно раннего детского возраста, поскольку бинокулярная зрительная система ещё недостаточно устойчива и легко разрушается под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды организма. Причиной содружественного косоглазия могут быть врождённые или приобретённые заболевания ЦНС, а также аметропии, резкое снижение или потеря зрения одного глаза (даже у взрослых).

Патогенез

В результате поражения различных отделов зрительного анализатора происходит нарушение его нормальных сенсомоторных связей, что приводит к расстройству рефлекса бификсации и бинокулярного зрения или препятствует их формированию. При низком зрении или слепоте одного глаза косоглазие развивается из-за отсутствия стимула к фузии (слиянию изображений), что приводит к отклонению глаза.

Клинические проявления[править]

Признаки содружественного косоглазия:

• равная величина угла косоглазия при разных направлениях взора;

• полный объём движений глазных яблок;

• равенство первичного (при фиксации некосящим глазом) и вторичного (при фиксации косящим глазом) углов косоглазия;

• отсутствие диплопии (двоения).

Амблиопия — это функциональное снижение зрения.

По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:

• низкой степени — при остроте зрения косящего глаза 0,4-0,8;

• средней степени — при остроте зрения 0,2-0,3;

• высокой степени — при остроте зрения 0,05-0,1;

• очень высокой степени — при остроте зрения ниже 0,05.

Зрительная фиксация — это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый объект.

Типы амблиопии: дисбинокулярная (возникает вследствие нарушения бинокулярного зрения), рефракционная (при наличии аномалий рефракции — аметропии и несвоевременной или непостоянной её коррекции), анизометропическая (при наличии некорригированной анизометропии — разницы в рефракции между правым и левым глазом), обскурационная (при помутнении глазных сред).

Сходящееся содружественное косоглазие: Диагностика[править]

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

• время возникновения косоглазия и длительность его существования (в каком возрасте появилось, внезапно или постепенно);

• имеется ли диплопия, была ли диплопия в начале развития косоглазия;

• с чем можно связать возникновение косоглазия (общие заболевания, психические травмы, заболевания глаз, патология беременности и родов у матери);

• постоянным или периодическим является косоглазие;

• с какого возраста, постоянно или периодически носит пациент очки;

• проведённое ранее лечение (хирургическое, функциональное);

• общее состояние здоровья пациента.

Физикальное обследование

• Острота зрения с коррекцией и без коррекции.

• Рефрактометрия.

• Степень девиации по Гиршбергу.

• Исследование величины угла косоглазия и подвижности глаз при положении взора: вправо, влево, вверх и при диагональных положениях.

Инструментальные исследования

1. Синоптофор

Исследования на синоптофоре: объективный угол, субъективный угол, положительные фузионные резервы, отрицательные фузионные резервы, вертикальные фузионные резервы, циклорезервы.

Синоптофор — один из основных гаплоскопических приборов. Разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется в этом приборе механически, с помощью двух отдельных для каждого глаза подвижных оптических трубок, в каждой из которых исследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения, слияния.

Существует три пары тест-объектов: для совмещения, слияния и стереоскопии, которые могут перемещаться (по горизонтали, вертикали, торсионно, т.е. при наклоне в стороны).

2. Исследование зрительной фиксации

Фиксацию проверяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, определяя, на какой участок глазного дна пациента падает тень от фиксационной иглы. В норме фиксация является фовеолярной, или центральной, т.е. изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки. Нецентральная фиксация может быть парафовеолярной (изображение фиксируется близко к фовеа), макулярной (ближе к периферии жёлтого пятна), парамакулярной (вне жёлтого пятна), периферической (околодисковой — у ДЗН).

Читайте также:  Рак поперечно ободочной кишки по мкб 10 код по мкб 10

Дифференциальный диагноз[править]

Мнимое, или кажущееся, косоглазие обусловлено наличием у большинства людей угла [так называемый угол γ (гамма)] между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от центральной ямки жёлтого пятна к объекту фиксации. Когда угол γ превышает 4-5° (в отдельных случаях до 10°), создаётся впечатление косоглазия, но бинокулярное зрение при этом не нарушено.

Ортофория (от греч. оrthos — прямой, правильный) — идеальное мышечное равновесие. При этом глаза сохраняют симметричное положение и имеется бинокулярное зрение.

Гетерофория. У большинства здоровых людей (70-80%) встречается гетерофория, или скрытое косоглазие (от греч. heteros — другой). Для гетерофории характерна неравноценная функция глазодвигательных мышц, но бинокулярное зрение сохраняется.

При гетерофории лечение, как правило, не назначают, однако при экзофории, сопровождаемой нарушением конвергенции и астенопией, назначают функциональное лечение.

Сходящееся содружественное косоглазие: Лечение[править]

Лечение направлено на восстановление бинокулярного зрения и симметричного положения глаз.

Немедикаментозное лечение

1. Оптическая коррекция

Лечение косоглазия, сопровождаемого аметропией, как правило, нужно начинать с назначения очков. Оптическая коррекция аметропии способствует восстановлению остроты зрения, нормализации соотношений аккомодации и конвергенции, уменьшению или устранению угла косоглазия и в некоторых случаях — восстановлению бинокулярного зрения. Очки назначают для постоянного ношения, нужен систематический контроль остроты зрения (1 раз в 2-3 мес).

2. Плеоптика

Плеоптика — система методов, направленная на лечение амблиопии. Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, пенализация, локальный засвет макулы по Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кэмпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности и используемый в модификации В.М. Чередниченко и соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия. Комплексное лечение детей с амблиопией включает также лечение сопутствующих заболеваний, общеоздоровительные мероприятия, режим и ограничение зрительной нагрузки.

а) Прямая окклюзия — один из основных методов плеоптического лечения — выключение здорового глаза, что создаёт условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности. Режим окклюзии определяет врач. Окклюзию (полную или полупрозрачную) назначают на весь день (снимают ночью), на несколько часов в день, через день — в зависимости от степени снижения остроты зрения. Длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому применяют тактику постепенного перехода к другим этапам и методам лечения или используют пенализацию.

б) Пенализация- принцип пенализации состоит в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего (лучше видящего) глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется») и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Достигают этого, назначая на лучше видящий глаз очковую линзу, существенно ухудшающую его зрение и создающую оптимальные условия для амблиопичного глаза, подключая амблиопичный глаз к активной работе и не исключая (как при окклюзии) фиксирующий глаз из акта зрения.

в) Локальный слепящий засвет центральной ямки сетчатки проводят на большом безрефлексном офтальмоскопе и монобиноскопе. Лечение проводят по методу Аветисова. Настраивают прибор так, чтобы отчётливо видеть картину глазного дна. Лампочка устройства должна проецироваться на центральную ямку сетчатки. Включают её на 20 с, затем лампочку выключают на 5 с. Такие засветы производят трижды. Количество сеансов определяет врач.

г) Метод отрицательного последовательного образа по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова. Принцип лечения заключается в ослеплении светом сетчатки амблиопичного глаза при затемнении центральной ямки сетчатки с последующим возникновением у ребёнка, смотрящего на белый экран, зрительного образа (положительного и отрицательного). Лечение можно проводить в домашних условиях.

д) Общий засвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводят для лечения амблиопии у детей с резко неустойчивой зрительной фиксацией; у детей в возрасте 3-4 лет с любой фиксацией у детей 5-6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют у детей любого возраста.

е) Ортоптодиплоптическое лечение включает систему тренировочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фузионной способности и бинокулярного зрения. Для ортоптического лечения применяют синоптофор.

Медикаментозное лечение

Не проводится.

Хирургическое лечение

При косоглазии цель операции заключается в восстановлении симметричного или близкого к нему положения глаз путём изменения мышечного баланса — усиления слабых или ослабления сильных мышц.

• К ослабляющим действие мышц операциям относятся: рецессия (перемещение места прикрепления прямых мышц кзади, а косых — кпереди от анатомического), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы (путём различных пластических манипуляций). Теносклеропластика — удлинение сухожилия мышцы лоскутом послойно иссечённой склеры.

• К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы (длиной 4-9 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки или складки её сухожилия (тенорафия), а также пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся — выполняют обратные действия. Современная тактика хирургического лечения основана на принципах предварительного дозирования хирургического эффекта. Одна из надёжных схем такого дозирования — тактика по Аветисову-Макхамовой. Эта тактика основана на соблюдении принципов хирургического вмешательства при косоглазии:

• сохранение связи мышцы с глазным яблоком;

• равномерное распределение вмешательств на несколько глазодвигательных мышц;

• отказ от форсированных вмешательств.

Данная тактика обеспечивает высокий процент восстановления симметричного положения глаз (более 85%).

Профилактика[править]

Соблюдение всех требований гигиены зрения, своевременная очковая коррекция при аметропиях, общеоздоровительные мероприятия. Массовые ранние осмотры детей.

Прочее[править]

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение у офтальмолога и при показаниях проведение функционального лечения и второго этапа операции.

Прогноз

Прогноз зависит от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния больного. Лечение, как правило, приводит к симметричному положению глаз. Бинокулярное зрение восстанавливается значительно реже.

Для развития бинокулярного зрения иногда требуется 2-3 года. При своевременном обнаружении и начале лечения косоглазия прогноз лечения, как правило, благоприятный (более 60%).

Источники (ссылки)[править]

Офтальмология [Электронный ресурс] / Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К., Нероев В. В., Тахчиди Х. П. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428924.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]